Inschrijfformulier Afdelingskampioenschap Groningen/Friesland

Vul dit formulier in om je in te schrijven voor het Afdelingskampioenschap Groningen/Friesland.

Initialen:

Tussenvoegsel (optioneel):

Achternaam:

Adres (Straatnaam en Huisnummer):

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

Geslacht:

Geboortedatum:

Licentienummer:

Discipline (Wedstrijd):

KNSA Categorie:

Klasse:

Voorkeurserie: